引言

• 成人常见恶性原发性脑肿瘤
• 治疗受组织学分级、分子生物学数据、年龄和患者总体状态影响
• 提供2 - 4级胶质瘤放疗指征和技术建议

4级胶质瘤放疗

放疗指征

• 神经外科手术后应进行系统放疗
• 手术切除后4 - 6周内开始，简单活检后2周可开始
  • 70岁以下健康良好者
    • 术后标准治疗为60Gy/30次/6周放疗 + 同步化疗 + 辅助替莫唑胺
    • 推荐接受标准放化疗患者使用肿瘤电场治疗
    • 代谢影像引导的放疗剂量递增应在临床试验框架内进行
  • 70岁以上健康良好者
    • 术后放疗有益，可联合替莫唑胺
    • 低分割放疗联合替莫唑胺效果更佳
  • 70岁以上健康较差者
    • 低分割治疗可与姑息治疗或替莫唑胺权衡
    • 推荐加速低分割放疗方案

总剂量和分割方式

• 70岁以下健康良好者：60Gy/30次/6周
• 70岁以上健康良好者
  • 常用40.05Gy/15次/3周
  • 其他方案：50.4Gy/28次/5.5周、34Gy/10次/2周、60Gy/30次/6周（不推荐）

靶区勾画

• 70岁以下健康良好者
  • 欧洲方案：单一体积60Gy，GTV为增强区或手术腔，CTV为GTV外扩15mm，PTV依情况调整
  • 美国方案：初始46Gy，后加14Gy，GTV1、CTV1、PTV1有不同定义
• 70岁以上健康良好者
  • EORTC：单一体积，GTV为增强区或手术腔，CTV为GTV外扩15mm
  • RTOG：单一体积，GTV1、CTV1、PTV1有不同定义

放疗技术描述

• 调强适形放疗：主要放疗技术，可更好保护危及器官
• 立体定向放疗
  • 一线治疗一般不考虑，复发时多学科讨论后可考虑
  • 再照射方案和联合全身治疗效果有争议
• 质子放疗：临床试验外不推荐

IDH突变的4级星形细胞瘤

• 无随机对照证据
• 可参考IDH突变的间变性星形细胞瘤或IDH野生型胶质母细胞瘤治疗

3级间变性胶质瘤放疗

放疗指征

• 间变性少突胶质细胞瘤
  • 术后标准治疗为放疗 + PCV化疗，顺序不限
  • 一线PCV放化疗生存结局更好
• 间变性星形细胞瘤
  • IDH突变者：放疗后辅助12周期替莫唑胺为标准治疗
  • IDH野生型：替莫唑胺治疗效果待研究
• 70岁以上健康较差者
  • 低分割治疗可与姑息治疗或化疗权衡
  • 推荐加速低分割放疗方案

总剂量和分割方式

• 推荐59.4Gy/33次/6.5周，与1p19q和IDH状态无关

靶区勾画

• ESTRO - EANO指南
  • GTV：包括切除腔和残留肿瘤，T2/FLAIR异常可能为肿瘤或水肿
  • CTV：GTV外扩15mm，编辑以符合解剖边界
• 美国放射肿瘤学会指南
  • GTV：残留FLAIR改变、切除腔和T1增强
  • CTV：GTV外扩10 - 15mm

放疗技术描述

• 调强放疗：保护健康组织，预后好、预期寿命长患者可考虑
• 立体定向放疗：参考4级胶质瘤部分
• 质子束放疗：可能改善生活质量，相关试验正在招募患者

2级胶质瘤放疗

放疗指征

• 不可切除肿瘤、复发性可切除肿瘤、预后不良肿瘤、化疗后进展肿瘤、三阴性低级别胶质瘤
• 早期术后放疗可延迟症状复发，但不影响总生存
• 推迟放疗可避免长期认知影响
• 1p/19q共缺失的2级少突胶质细胞瘤可考虑延迟放疗
• IDH突变胶质瘤，选择性IDH抑制剂可能推迟放疗使用

总剂量和分割方式

• 推荐50.4Gy/28次，54Gy/30次也可接受

靶区勾画

• ESTRO - EANO指南
  • GTV：包括切除腔和残留肿瘤，T2/FLAIR异常可能为肿瘤
  • CTV：GTV外扩10mm，编辑以符合解剖边界
• 美国放射肿瘤学会指南
  • GTV：残留FLAIR改变、切除腔和T1增强
  • CTV：GTV外扩10 - 15mm

标准技术描述

• 调强适形放疗
  • 一线技术，保护危及器官
  • 适用于预后好、预期寿命长的患者
• 立体定向放疗
  • 因低级别胶质瘤数据缺乏，无推荐或方案
• 质子束放疗
  • 评估中，或改善健康组织保护

随访

• 放疗后1 - 3个月首次MRI扫描
• 每2 - 3个月MRI监测
• “假性进展”现象，多模态MRI、PET - CT或PET - MRI助鉴别

放疗技术准备

放疗准备所需检查

• CT扫描
  • 顶点至C5椎体下缘，层厚最大2mm
  • 多数无需碘造影剂，MRI禁忌时可用
• 放疗前MRI
  • 必要，无固定系统要求
  • 特定序列及成像要求，控制质量
• 术前MRI
  • 非必需，小病灶全切除时助定义轮廓
• 术后即刻MRI
  • 术后24 - 48h，评估残留肿瘤和血肿
• PET成像
  • 可用氨基酸PET，特定情况助鉴别和靶区勾画
• 图像配准/融合
  • 手动、半自动或自动进行，控制质量

治疗体位和固定系统描述

• 治疗体位
  • 仰卧位，颈部楔形物，头部塑形，膝垫，手臂放身体两侧
  • 颞部病变可用可移动头部固定器
• 头部固定系统
  • 常规放疗用传统热塑面罩
  • 立体定向放疗用专用立体定向面罩

危及器官定义和剂量限制

• 脑室下区
  • 高剂量可能控制肿瘤，但损伤认知功能，常规不做特定靶区
• 海马
  • 放疗致认知损伤与海马有关
  • 保留海马临床获益有争议

胶质瘤放疗推荐总结

胶质母细胞瘤

• 70岁以下、一般健康良好
  • 单阶段或两阶段照射
  • 推荐调强放疗
• 70岁以上、一般健康良好
  • 单阶段照射
  • 推荐调强放疗
• 70岁以上、一般健康差
  • 单阶段照射或NORDIC试验方案
  • 推荐调强放疗

3级胶质瘤

• 一般状况良好
  • 单阶段照射
  • 推荐调强放疗

2级胶质瘤

• 有放疗指征
  • 单阶段照射
  • 推荐调强放疗

低级别胶质瘤临床研究文献总结

治疗研究

• 放疗联合化疗
  • 放疗加丙卡巴肼、CCNU和长春新碱治疗低级别胶质瘤
  • 替莫唑胺化疗与放疗在高危低级别胶质瘤中的对比研究
• 化疗研究
  • 成人弥漫性低级别胶质瘤的化疗
  • 新诊断1p/19q共缺失间变性少突胶质细胞瘤的治疗研究
• 新型药物研究
  • Vorasidenib治疗IDH1或IDH2突变低级别胶质瘤

流行病学与预后研究

• 低级别胶质瘤的预后因素研究
• 成人低级别胶质瘤过去五十年的变化研究

诊断与影像学研究

• 磁共振成像在脑立体定向放疗中的应用
• 脑肿瘤放疗中磁共振成像的要求与陷阱
• 恶性胶质瘤放疗靶区定义
• 脑胶质瘤放疗中危及器官的勾画与剂量限制

其他研究

• 低级别胶质瘤放疗指南
• 脑胶质瘤伪进展与真进展的研究
• 脑胶质瘤放疗剂量与神经认知功能的研究
• 脑胶质瘤复发模式与脑室下区的关系
• 脑胶质瘤放疗中海马等结构的保护研究